Als interim bestuurders worden wij te hulp geroepen bij organisaties in problemen. Vaak kunnen wij als buitenstaanders na een quick scan al snel de vinger op de zere plek leggen: het is tijd voor een strategische heroriëntatie, het financieel management moet op orde worden gebracht of er moet een cultuuromslag plaatsvinden. Meestal is het allemáál nodig om de bedrijfsvoering gezond te maken en het bedrijf weer een toekomst te geven.
Geregeld draagt ook de turbulente omgeving bij aan de problemen. Disruptie door digitalisering, compliance aan toenemende wet- en regelgeving of een verschuiving in het maatschappelijk verwachtingspatroon: bedrijven worstelen soms met externe ontwikkelingen en hebben moeite om er adequaat op in te spelen. Voor een gereguleerde sector als de zorg, die de afgelopen jaren te maken heeft gehad met forse bezuinigingen, een chronisch personeelstekort en oplopende werkdruk, zijn deze ontwikkelingen vaak nog ingrijpender. Dat heeft tot gevolg dat veel zorginstellingen moeite hebben om financieel gezond te functioneren en de kwaliteit van zorg op het juiste niveau te houden.
Ingrijpende hervorming zorgsector
Naast bovenstaande ontwikkelingen (digitalisering, een veranderend concurrentieveld door marktwerking, meer regulering en een kritischer samenleving) kreeg de zorgsector in het afgelopen decennium te maken met vergaande, door de politiek ingezette hervormingen. De motivatie van politiek Den Haag: de zorgkosten lopen uit de hand en met een ouder wordende populatie wordt dat probleem in de toekomst alleen maar groter. Het leidde tot een grote stelselwijziging: de ‘decentralisatie in de zorg’.
Efficiencyslag maken
Op 1 januari 2015 traden de nieuwe zorgwet, de WMO, de Jeugdwet en de Wet ‘Werk, arbeid en inkomen’ in werking en kwam de verantwoordelijkheid voor maatschappelijke opvang, ondersteuning en jeugdzorg – inclusief de bekostiging daarvan – bij de Nederlandse gemeenten te liggen. De gedachte achter de transformatie: gemeenten staan dichter bij hun inwoners en kunnen beter beoordelen wat die echt nodig hebben en daarmee zorg op maat bieden. Verder zou op die manier de continuïteit en lokale samenwerking in de zorgketen kunnen worden versterkt. Daarnaast zou er zo meer ruimte komen voor inspelen op innovatieve ontwikkelingen. Bovenal moest de kwaliteit van de zorg worden verbeterd. Tegelijkertijd wilde de politiek de zorg efficiënter en effectiever maken: de maatschappelijke opvang en jeugdzorg moesten doelmatiger worden ingezet en er moest een forse bezuiniging worden gerealiseerd.
Hogere kosten, langere wachtlijsten in de zorg
Om de parallel met het bedrijfsleven te trekken: het centrale bestuursmodel in de zorg werd ingewisseld voor decentrale eenheden die dichter op de markt zitten en er werd een efficiencyslag gemaakt en flink gereorganiseerd. Het was een ingrijpende transformatie en een megaoperatie, voor zowel gemeenten als zorginstellingen. Acht jaar later, op de drempel van 2023, moeten we echter constateren dat de resultaten van de decentralisatie zijn uitgebleven: de kosten in de zorg blijven fors toenemen. In de jeugdzorg bijvoorbeeld zijn de kosten sinds 2015 tot nu toe met 50 procent gestegen. De wachtlijsten zijn fors gegroeid. De bureaucratie is verergerd: de administratielasten en de overhead bij zorgginstellingen zijn meer dan verdubbeld. Dat gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg voor de cliënt.
Aanbestedingsplicht leidt tot wildgroei
De decentralisatie in de zorg lijkt dus averechts te hebben gewerkt. Hoe kon het zo misgaan? Dat heeft alles te maken met een ‘weeffout’ in het nieuwe zorgstelsel. De gemeenten kregen van het kabinet de beleidsruimte om een eigen invulling te geven aan de WMO en aan zorgtaken vanuit de Jeugdwet. Dat was echter wel onder de voorwaarde dat de gemeenten de aanbestedingsplicht voor overheidszaken zouden gaan volgen. De gemeenten hadden daarmee de keuze: de zorgtaken in eigen beheer uitvoeren, subsidiëren, inkopen via een overheidsopdracht, of aanbesteden via een open-house model, waarbij meerdere instellingen in een raamovereenkomst hun zorgtaken kunnen aanbieden.
Het steeds opnieuw aanbesteden wordt door de overheid, maar zeker ook door de zorginstellingen, als een grote administratieve last ervaren, waarmee veel kosten zijn gemoeid. De beschikbare financiële middelen komen niet meer bij de cliënt terecht, maar bij ambtenaren, aanbestedingsconsultants en soms advocaten. De gemeenten hebben hun ambtenarencorps en externe inhuur namelijk structureel moeten uitbreiden om de decentralisatie goed vorm te geven. De onderliggende reden is dat gemeenten via het aanbestedingstraject onder het mom van transparantie de goedkoopste zorgaanbieder willen binnenhalen.
Het open-house model leidde ook tot een wildgroei aan zorgaanbieders. De gemeenten waren verplicht alle partijen toe te laten tot het verlenen van zorg, als ze aan de gestelde eisen voldeden. Het gevolg was een breed palet aan grote zorgaanbieders, veel kleine zorgaanbieders en ‘zorgcowboys’. De laatsten zijn vaak vooral geïnteresseerd in het verdienmodel: wat levert het ze financieel op? Met als risico dat cliënten worden misbruikt en uitgebuit voor financieel gewin. Het is bovendien de vraag of cliënten bij zoveel verschillende zorginstellingen door de bomen het bos nog zien en of gemeenten in staat zijn de kwaliteit goed te beoordelen.
Reorganiseren om faillissement te voorkomen
Ook de financiering van de zorg vormt een probleem sinds de stelselwijziging. Gemeenten die maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg bij derden inkopen zijn verplicht reële tarieven te betalen, die ze echter zelf mogen vaststellen. Dit is wettelijk vastgelegd. Maar wat zíjn reële tarieven? Gemeenten die naast de bezuinigingen op de zorgbudgetten te kampen hadden met een ongezonde financiële basis, bleken vooral gericht op het vaststellen van zo scherp mogelijke tarieven om niet nog meer in de problemen te komen. Dat heeft geleid tot een negatieve prijsspiraal en onderlinge concurrentie tussen zorginstellingen.
Daardoor werden bestuurders in de zorg met een lastig dilemma geconfronteerd: willen we meedoen in het aanbestedingstraject als we daarmee onder de kostprijs schieten? Leidt dat vervolgens tot een structurele tariefsverlaging voor de gehele zorgsector in de regio? En wat betekent het voor de zorginstelling zelf: reorganiseren en onderdelen afstoten om niet het risico te lopen failliet te gaan? Het is balanceren op het slappe koord, waarbij gemakkelijk het evenwicht kan worden verloren, zoals wij tijdens interim opdrachten in de zorg geregeld ervaren. De principiële vraag die zich daarbij opdringt: is concurrentie in de zorg wel moreel verantwoord?
Gedwongen investeren in overhead
Zorgorganisaties hebben niet alleen hun inkomsten zien eroderen door de tariefsverlagingen, maar ook hun kosten zien stijgen. De afgelopen jaren hebben ze in veel nieuwe overheadfuncties moeten investeren, zoals zorgverkopers, aanbestedingsspecialisten en kwaliteitsfunctionarissen, die vooral bezig zijn met de verplichte administratieve verantwoording naar de verschillenden gemeenten. Medewerkers en managers zijn meer dan 40 procent van hun tijd bezig met administratieve taken. Deze lastendruk en bureaucratie kost tijd, die niet kan worden besteed aan de uitvoering van de zorg en aan de cliënt. En waar is het onderlinge vertrouwen en de samenwerking in de zorgketen gebleven?
Het systeem van openbare aanbestedingen heeft perverse prikkels geïntroduceerd, in een domein waar het belang van kwetsbare kinderen en burgers in onze samenleving voorop zou moeten staan: goede zorgverlening en opvang. Dat heeft bestuurders in de zorg voor een bijna onmogelijke opdracht gesteld. Ze willen graag sturen op zaken die belangrijk zijn voor kwalitatieve zorg en ook het doel vormden van de decentralisatie: de continuïteit veiligstellen, zorg op maat leveren, professionaliseren, investeren in opleiding en innovatie en lokaal samenwerken met collega’s. Zorgbestuurders worden in de praktijk echter afgerekend op heel andere zaken: een financieel tekort door tarieven waarvoor het zorgaanbod niet te realiseren is, of door onvoldoende vraag als gevolg van te veel concurrentie in de zorg.
Vertrouwen herstellen
Zorgbestuurders moeten blijven uitleggen aan de maatschappij, de burgers, de cliënten en de politiek wat er van de zorg mag worden verwacht. Maar ook wat de zorg níet kan leveren als er zoveel eisen aan organisaties worden gesteld. Als we met de blik van de interim bestuurder naar de problemen in de zorg kijken, dan zou er een aantal systeemveranderingen moeten worden doorgevoerd om de sector weer gezond te maken. Zo zou vertrouwen in de zorg weer belangrijker moeten worden dan de huidige afrekencultuur. Dat leidt tot meer ruimte voor innovatie en een betere gezamenlijke afstemming voor en met cliënten. Ook moet de lokale samenwerking met collega-zorginstellingen worden gestimuleerd. Dat is noodzakelijk om de juiste zorg te kunnen blijven bieden, zeker in een tijd die zich kenmerkt door een tekort aan personeel en middelen.
Solidariteit stimuleren
Een ander verbeterpunt is de tarifering: waarom worden er geen landelijk vastgestelde tarieven gehanteerd? Zodat de client weet: er wordt voldoende in mij geïnvesteerd. Het mag ook niet zo zijn dat mensen bij de ene gemeente wel in aanmerking komen voor bepaalde zorg, terwijl ze bij een andere gemeente geen ondersteuning krijgen of er lange wachtlijsten zijn. Het moet in de zorg weer gaan om voldoende kwaliteit voor de cliënt. Bij meer inzetten op landelijke financiële regelingen in de zorg is de kans op solidariteit tussen zorginstellingen onderling en met de gemeenten een stuk groter.
Voor zorgbestuurders blijft de decentralisatie een veelkoppig monster. Het aansturen van een zorgorganisatie in die omgeving is een kunst op zich. Voor ons als interim bestuurders is het een boeiende uitdaging om zorgorganisaties daarin bij te staan. Maar we zouden ook graag de zorgsector zélf weer gezond willen zien worden